急性心肌梗死血管治療時間與左室射血分數、肌酸磷酸激酶同工酶的關系
[摘要] 急性心肌梗死症狀發作-球囊擴張時間（symptom-onset-to-balloon，sotb）和症狀發作-進導管室時間（symptom-onset-to-lab，sotl）與左室射血分數（lvef）和肌酸磷酸激酶同工酶（ck-mb）的關系，探討如何進一步完善急性心肌梗死綠色通道的運轉機制。方法 入選2001年1月1日至2002年7月31日來院的st段抬高的急性心肌梗死患者，發病時間在12h內，行急診冠脈造影和急診經皮冠脈介入（pci），並觀察住院期間的lvef和ck-mb的峰值濃度。結果急性心肌梗死患者入選394例行急診冠脈造影，男314例，女80例，年齡（61±12）歲。只進行急診冠脈造影78例，行急診pci的有316例，其中直接pci的為306例，溶栓後未通行補救性pci的有10例。平均sotb為（277.7±159.3）min，sotl為（257.2±163.9）min。sotb≥360min組與<360min組的lvef分別為（58.2±11.1）%和（60.1±17.5）%（p=0.005）, ck-mb的峰值濃度分別為（141.4±147.4）u/l和（100.7±75.6）u/l（p =0.000）。sotl≥300min組與<300min組的lvef分別為（58.3±11.2）%和（60.1±16.2）%（p=0.015）, ck-mb的峰值濃度分別為（127.3±134.0）u/l和（101.0±75.9）u/l（p =0.008）。結論：縮短急診介入治療時間能夠改善住院期間的lvef，降低ck-mb的峰值濃度。
[關鍵詞] 急性心肌梗死；血管介入治療；時間；左室射血分數；肌酸磷酸激酶同工酶
急性心肌梗死（acute myocardial infarction, ami）是威脅人類健康和引起死亡的主要疾病之一。盡早、持久、充分開通梗死相關血管（infarction related artery, ira）可挽救更多的存活心肌，改善患者的預後。筆者通過分析急性心肌梗死症狀發作-球囊擴張時間（symptom-onset-to-balloon，sotb）和症狀發作-進導管室時間（symptom-onset-to-lab，sotl）與左室射血分數（lvef）和肌酸磷酸激酶同工酶（ck-mb）的關系，探討如何進一步完善急性心肌梗死綠色通道的運轉機制。
對 象 和 方 法
一般資料本研究共入選急性心肌梗死患者394例行急診冠狀動脈造影，男314例，女80例，年齡25～82歲，平均（61±12）歲。僅進行急診冠脈造影78例，行急診經皮冠脈介入（percutanceous coronary intervention, pci）的有316例，其中直接pci的為306例，溶栓後未通行補救性pci的有10例。2001年共進行244例急診冠脈造影，2002年1-7月共進行150例急診冠脈造影。
二、 入選標准
患者為2001年1月1日至2002年7月31日來院的st段抬高的急性心肌梗死，發病時間在12h內，行急診冠脈造影和急診pci。
三、 相關概念
症狀發作-球囊擴張時間（sotb）指持續性胸痛開始發作到首次球囊擴張的時間；症狀發作-進導管室時間（sotl）指持續性胸痛開始發作到進入導管室的時間；症狀發作-進入醫院急診室時間（sotd）指持續性胸痛開始發作到進入醫院急診室的時間；急診室到導管室時間（dtl）指患者從進入醫院急診室到進入導管室的時間；急診室到球囊擴張時間（dtb）指患者從進入醫院急診室到首次球囊擴張的時間；導管室到球囊擴張時間（ltb）指患者進入導管室到首次球囊擴張的時間；急診室到會診時間（dtc）指患者進入醫院急診室到心血管專科醫生會診的時間；會診到簽字時間（ctc）指心血管專科醫生會診到患者及家屬簽字同意的時間；簽字到進入導管室時間（ctl）指患者及家屬簽字同意到進入導管室的時間。
四、急性心肌梗死綠色通道運轉流程：
患者自行就診或呼叫急救中心（120）前往醫院急診科（2002年度急救中心對於st段抬高的急性心肌梗死在轉運途中直接呼叫心髒中心專科醫生）→急診科或急救中心呼叫心髒中心專科醫生前往接診→對於適當的患者心髒中心專科醫生向患者家屬交代病情及治療計劃，選擇急診冠狀動脈造影+急診冠狀動脈介入治療（pci）或進行靜脈溶栓+90min冠脈造影（部分患者入選其他的靜脈溶栓課題）→患者及家屬同意上述治療方案後立即呼叫冠脈介入組全體值班人員（不等辦理住院手續）→冠脈介入組值班人員到場後由心髒中心專科醫生護送患者進入導管室進行冠狀動脈造影及pci→冠狀動脈造影及pci結束後由冠脈介入醫生護送患者進入冠心病監護病房（ccu）。
五、行經皮冠狀動脈球囊擴張（percutaneous transluminal coronary angioplasty, ptca）和支架的標准
1.對於靜脈溶栓的患者，如果ira開通且前向血流達到timi 3級則不進行急診pci，2周左右進行擇期pci。如果ira未開通或前向血流未達到timi 3級則進行急診pci。
2.對於單支或雙支血管病變，如果ira的前向血流達到timi 3級且殘余狹窄<75%，不進行急診pci，2周後通過運動負荷試驗決定是否介入治療；ira的前向血流為timi 0-2級或雖達到timi 3級，但殘余狹窄≥75%者采取急診經皮冠狀動脈介入（pci）治療，而且原則上均進行支架置入。
六、 觀察指標
觀察住院期間患者的lvef、左室舒張末期直徑（lvedd）、ck和ck-mb的峰值濃度，以及有無死亡、再發心肌缺血、再發心肌梗死、心力衰竭等嚴重並發症。
七、 統計方法
用spss軟件進行統計學處理，采用t檢驗和χ2檢驗等方法。
結 果
1． 2001年與2002年急性心肌梗死救治不同時間的比較見表1。
2． 不同sotb時間組的預後比較見表2。
3． 不同sotl時間組的預後比較見表3。
討 論
盡早、充分、持久地開通梗死相關血管能夠縮小梗死范圍，改善心功能，降低死亡率，從而改善急性心肌梗死患者的預後[1,2]。cannon等[3-5]對27080例急性心肌梗死的回顧分析表明，sotb與死亡率、lvef、ck-mb顯著相關。在本組資料中，進行緊急pci的316例患者中，sotb≥360min與<360min的lvef、ck峰值、ck-mb峰值有顯著差異；而全部394例進行緊急冠脈造影的患者中，sotl≥300min與<300min的lvef、ck峰值、ck-mb峰值亦有顯著差異；提示縮短sotb與sotl能夠縮小梗死范圍，改善心髒功能。
針對急性心肌梗死綠色通道的各個環節，朝陽醫院心髒中心與相關醫療機構和科室采取了一系列的措施，以期進一步完善急救體制，縮短sotb與sotl，結果2002年的sotb與sotl較2001年均有所縮短。
sotd的影響因素較為復雜，在本組資料中，有133例（33.8%）為患者自行就診；有261例（66.2%）為急救中心轉運，包括從胸痛發作到患者呼救急救中心（onset-120）以及急救人員趕僕急救現場進行初步的診斷和處理並立即轉運到醫院（120-door）。由於建國以來北京市急救網絡和急救設備的不斷完善和急救水平的不斷提高，以及近10年急救人員對急性心肌梗死時“時間就是生命”的認識不斷加深，在現有的條件下，120-door的時間已經較為固定，在短時間內很難縮短急救轉運時間。因此，如何提高患者對胸痛症狀的重視，縮短患者從發病到決定就診的時間（onset-decision），就成為進一步縮短sotd的關鍵。針對這個關鍵問題，朝陽醫院心髒中心采取了如下措施：生命網，義診，互聯網，廣播電視的宣教，大型社區講座，相關二級醫療機構急救醫護人員的培訓等。
dtc指患者來到醫院急診科到心血管專科醫生會診的時間。在2001年，筆者采取的是急診科呼叫專科醫生的方法，平均dtc為4.3±1.3min；2002年通過與相關的急救中心密切合作，采用了急救中心呼叫專科醫生的方法，專科醫生在急救車達到之前就已經在急診科等候，在本組資料中，2002年的平均dtc為2.1±2.6min。
ctc指心血管專科醫生向患者及其家屬闡明進行急診pci的必要性到患者及其家屬同意並簽字的時間。患者對疾病和急診pci的常識、專科醫生的正確引導是影響這個時間段的關鍵。在本組資料中，平均ctc為36.6±44.3min。
ctl指患者及其家屬同意進行急診pci到進入導管室進行動脈穿刺的時間，這個時間段反映了手術組全體成員的集體反應速度和綠色通道機制的作用。2001年的ctl為31.1±10.3min，2002年的ctl為30.3±11.5min。自朝陽醫院心髒中心開展急診介入手術以來，由於手術組成員的急救意識不斷加強，以及綠色通道機制的完善，患者同意手術後可以先進行介入手術再補辦住院手續，因此ctl不斷縮短，由最初的近1h縮短至近幾年的0.5h，但由於手術組成員均在家中聽班，居住地點與醫院的距離固定，因此目前ctl已處於相對穩定的階段。如果能夠保證一組人員常駐醫院，ctl將可望大大縮短。
ltb指手術醫生開始穿刺到首次球囊擴張的時間，這個時間段反映了手術醫生介入操作的熟練程度。在本組資料中，平均ltb為24.8±10.2min。
在本組資料中，盡管2002年的sotb與sotl較2001年均有所縮短，但無統計學意義。究其原因，是因為決定sotb與sotl的主要因素——sotd與dtl沒能顯著縮短所致。因此，將來在不斷提高患者醫療常識的同時，應當進一步提高急救人員對急診pci的認識，在急救車轉運途中，由急救人員向患者及家屬闡明進行急診pci的必要性，如果患者同意進行急診pci，急救人員則通知心血管專科醫生呼叫急診手術人員，急救車不經過急診科而直接前往導管室，從而消除了全部dtc和ctc時間和部分ctl時間，進而達到縮短sotb與sotl，並真正完善急性心肌梗死綠色通道的目的。
參 考 文 獻
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relationship of symptom-onset-to-balloon time and symptom-onset-to-cathlab time with lvef and ck-mb in patients with acute myocardial infarction undergoing emergent angioplasty
yang xc, wang lf, cui l, tong zc, w hs, zou yc, ge yg, xu l, li wm. heart center, beijing chaoyang hospital, capital university of medical science (100020)
[abstract] objective to discuss how to perfect the operating system of “ready access” for acute myocardial infarction by analyzing the relationship of symptom-onset-to-balloon (sotb) time and symptom-onset-to-lab (sotl) time with lvef and ck-mb in patients with acute myocardial infarction undergoing emergent angioplasty. method 394 consecutive patients with acute myocardial infarction associated with st-segment elevation and sotd within 12 hours between january 2001 and july 2002 were treated with emergent coronary angiography and angioplasty. the relationship of sotb and sotl with lvef and the peak concentration of ck-mb was analyzed. results average sotb was 277.7±159.3 min, sotl was 257.2±163.9 min. the lvef of group sotb≥360 min and group <360 min were 58.2±11.1% and 60.1±17.5% respectively（p=0.005）, and the peak concentration of ck-mb were 141.4±147.4u/l and 100.7±75.6u/l respectively（p=0.000）. the lvef of group sotl≥300 min and group <300 min were 58.3±11.2% and 60.1±16.2% （p=0.015）, and the peak concentration of ck-mb were 127.3±134.0u/l and 101.0±75.9u/l respectively(p=0.008). conclusion to shorten sotb and sotl can improve lvef and decrease the peak concentration of ck-mb in patients with acute myocardial infarction.
[key words] acute myocardial infarction; vascular intervention therapy; time; left ventricle ejection factor; creatine phosphokinase-mb
