心血管：什麼是心髒介入治療
近年來，關於心髒介入治療擴大化、心髒支架濫用的新聞常常見諸媒體。專家指出，介入對心血管疾病來說，是一項非常有價值的技術，濫用的情況確實存在，但該用的時候也必須用，最關鍵的，是要准確把握適應證，這不僅在於醫生的醫德，而且與技術也有很大關系。
必須做介入的兩種疾病：急性心梗和不穩定型心絞痛
介入治療是一個很寬泛的范圍，只要是通過人體原有通道進行的治療，都能叫做介入，比如通過腸腔、血管等，這樣避免了開胸、開腹，創傷比較小，對於心血管疾病來講，介入主要指放置支架。
之所以說介入技術的發明，對心血管疾病來說意義重大，很重要的一點就表現在對急性心梗的救助上。急性心梗的救助分為三個階段，第一個階段，沒有溶栓、沒有介入的時候，急性心梗的死亡率高達70%~80%，只能輸一些藥物，救助手段非常有限，效果也很不好；第二個階段，就是有了溶栓治療，溶栓讓血管復通的幾率在50%~60%，但死亡率依然在20%左右；第三個階段，就是發明了介入治療以後。上世紀20年代末，德國的一位醫生率先勇敢地把一根導管從自己的靜脈插進去，慢慢通到了心髒，開辟了心髒疾病檢查、治療的全新方式。之後，人們通過把造影劑注入血管，可以清晰地看到心血管狹窄的情況。
再後來，介入不僅僅用於檢查，還用於治療，在血管狹窄的地方，放置一個可以撐開的金屬管，貼合在血管壁上，就能讓血管恢復血流，不用鋸開胸骨手術。介入治療用於急性心梗的救助以後，將急性心梗的死亡率降低到3%以下，也就是說，除了極少數高齡、髒器衰竭等情況復雜的患者之外，急性心梗都能得到成功救助。從數據上我們就能看出，介入治療對於急性心梗是必需的，是用來救命的。
另外，還有一種情況需要做介入治療，那就是不穩定型心絞痛。什麼叫不穩定，就是休息的時候、稍微一運動都會出現心絞痛，或者一天出現很多次的疼痛，或者嚴重影響生活和工作的，這種需要做介入。
而穩定型心絞痛則建議以藥物保守治療為主，所謂穩定，就是只有某些特定的情況會誘發心絞痛，比如走路時間長的時候、跑步的時候會出現，稍作休息後症狀能夠明顯緩解，這些不需要做介入。因為研究發現，這類患者如果放置了支架，兩三年後，支架兩端可能出現狹窄，而堅持用藥物治療四五年後，狹窄的情況與現在幾乎沒有差別，不會有明顯惡化。當然，這種成果必須建立在堅持規范化治療的基礎上，隨意停藥、減藥，容易造成血壓波動、血脂高等情況，發生意外的可能性反而會增大。
心血管狹窄程度不是放支架的金標准有狹窄沒症狀不需要做介入。
我們都知道，冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標准，造影也是介入的手段，是通過血管把造影劑注入血管裡，然後通過X光顯影，從造影劑流通的情況看出血管狹窄的情況。心血管狹窄到什麼程度需要放置支架？目前比較統一的說法是：心血管狹窄超過70%，可以放置支架。
專家說，這個規定是有依據的，因為研究發現，心血管狹窄只要不超過70%，就不會影響我們的血流情況，也就是說，不影響血流量、血流速度，導致缺血缺氧的發生。但是，血管狹窄70%並不是放置支架的絕對金標准。專家解釋說：“首先，這個70%不容易那麼清晰地做界定。血管就像水管，斑塊就像水垢，水垢是不規則的，可能從這個角度看，有70%狹窄，從另外一個側面看只有60%，再換個角度，堵塞了80%；其次，有些人狹窄雖然不到70%，但是有明顯的症狀，不放置支架就不能正常生活，有些人超過了70%但是沒有任何症狀，這類人也不需要放支架。”
所以，放不放支架，不僅僅決定於血管的狹窄程度，還要結合患者的症狀，有狹窄無症狀的不需要做介入；另外，還要看狹窄的位置，如果一條很長的血管，斑塊的位置在血管的近端或中端（指離心髒的遠近），這個時候如果狹窄程度比較嚴重，就建議放支架，因為血液在這條血管裡還有很長的路要走，前面粗的地方變狹窄了，後面細的地方很可能血流會變慢、血流量變少，影響遠端的供血；如果遠端有狹窄，它供血、供養的區域不大，對其他血管影響也不大，就可以不處理；最後，還要看狹窄發生的血管的粗細。我們知道，血管的網絡就像大樹一樣，從樹干分成粗大的樹枝，粗大的樹枝再分出很多細小的樹枝，樹干如果枯萎、堵塞了，就無法給樹枝、樹葉供應養分，較粗的樹枝枯萎了，它供養區域的小樹枝等都會枯萎，但如果是一個很小的樹枝枯萎了，對整棵樹的影響不大，血管也是一樣的道理，大血管狹窄，影響比較大。一般情況下，對於直徑2毫米以下的血管狹窄，不建議做介入。
心梗，預防重於治療
運動要達到一定的量才有效
早在上世紀七八十年代，美國每年心梗發生人數達到100萬人，死亡率也高達50%，每年死亡50萬人左右，於是，他們不但在治療上下工夫，還在預防上做了很多工作，結果到了2000年前後，他們心梗的發病人數就降低到了每年六七十萬，死亡人數也降低到了二十萬左右。由此可見，心血管疾病的關鍵在預防，而不是治療。
早在二戰後，羅斯福、丘吉爾、斯大林等國家領導人先後死於腦出血，而他們都有高血壓，在二戰之前，是沒有降血壓這個概念的。於是，一批科學家在美國的一個小鎮弗萊明開始做相關研究，經過近五十年的研究，研究出了五個與心血管疾病有關聯的因素，那就是：高血脂、高血壓、糖尿病、抽煙和運動減少。
這幾個因素都是怎樣影響血管的呢？我們都知道，血液中脂肪含量高的話，特別容易在血管拐彎、分叉的地方沉積下來，然後被一層很薄的內膜包裹起來，這些沉積的脂肪看起來就像熬得很黏稠的小米粥，所以叫粥樣動脈硬化，沉積越來越多，就讓血管的通道變得狹窄。為什麼血壓高也會有影響呢？我們按照正常人每分鐘70次的標准心率，每天就要有十萬次對血管的沖擊，血壓越高，對血管的沖擊力越大。長期血糖過高，容易引起血管、神經的病變。抽煙、運動減少都會影響血脂。
參照美國對健康人的定義，運動是要定量分級的，預防心腦血管疾病，運動也要達到一定的量才有效，比如心率達到120次以上的運動，每次一小時，一周要堅持做到3次；慢跑這樣的運動，每次要達到一個半小時，每周堅持四五次；而走路這種運動量小的運動，每次要走到兩個小時，每周也要堅持四五次。
隨著我國經濟的發展，心腦血管病的發病率不斷飙升，凡是較大的綜合醫院，心腦血管病區都有好幾個，患者都住不下，我國對心腦血管疾病目前還主要停留在治療上，患者得病了找到醫生，醫生給他治療，在預防這一塊幾乎是空白，但預防的意義要大於治療。
判斷是否需要做介入，先做運動負荷試驗
有些冠心病患者，雖然感覺不到什麼症狀，但還是擔心血管的狹窄影響了心髒的供血，長此以往，影響心髒健康。對此，董守仁建議，確實有些患者自覺症狀比較明顯，有些人敏感度差一些，不容易感覺到症狀，有一個試驗能夠幫你判定你需要不需要做介入，就是運動負荷試驗，看達到一定的運動量時有沒有心肌缺血。患者上跑步機，40歲左右跑到心跳150次左右，看看監測的動態心電圖上是否顯示有心肌缺血，不同年齡的人需要達到的心率不同，五六十歲的患者只需要跑到心跳120次左右，70歲的患者心跳達到100次即可，這個試驗簡單有效，價格還便宜，200元左右，如果試驗顯示完全正常，不需要做冠脈造影，如果有異常，再做個造影看看狹窄程度。
支架預計放一兩個，結果放了三四個，是醫德和水平都有問題
在關於心髒支架的報道中，有不少這樣的案例：醫生本來給患者建議做介入治療，預計放一個或者兩個支架，結果在治療當中告訴患者家屬，還需要再加放一到兩個，結果治療結束，放了三個甚至四個支架。
介入治療前造影檢查的結果無法對支架數目做預估嗎？這種預計放一兩個，結果放了多個的情況確實存在嗎？
對此，只有一種情況下可能導致放入的支架數目比預期的多，那就是患者的血管壁內膜比較薄、脆，在放置支架時一擴張血管，血管內膜破裂，內膜包裹的斑塊溢出，導致狹窄部位附近又出現了狹窄，這種情況在糖尿病患者身上會比較容易出現，因為血糖高會導致血管壁變薄、變脆，沒有糖尿病的冠心病患者則很少會出現這種情況。造影會把斑塊的位置、長短顯示得很清楚，支架的粗細、長短都據此選擇，正規治療很少會出現比預期多的情況。
另外，他還談到，放的支架比預期的多，不僅有醫德問題，還有醫術問題。心髒放支架的過程是這樣的：先放入一個沒有充氣的球囊，到達狹窄部位以後，給球囊充氣，讓球囊把血管擴開，然後讓套在外面的支架撐開，支架與血管壁貼合好以後，給球囊放氣，然後抽出來，支架就留在體內了。有些經驗不足的年輕醫生做介入時，喜歡用大球囊擴張，血管擴得越寬，支架越容易放，但與此同時，球囊把血管擴得越寬，支架對血管壁的壓力越大，脆弱的血管內膜破裂的幾率越大，有經驗的醫生一般會把血管擴到剛剛能放置支架的程度，讓支架剛好貼合血管壁，就可以趕快撤出球囊了，臨床治療3000例以上的醫生，一般不會出現內壁破裂導致多放支架的情況。
