心血管藥物治療的副作用及其處理
一、利尿劑
通過其利尿和利鈉作用減少循環血容量、並通過減少血管壁中鈉離子的含量降低血管張力。利尿劑廣泛用於心力衰竭和高血壓的治療，並在這些疾病的治療中發揮著舉足輕重的作用。由於對這一類藥物不良反應認識的普及，通過合理的合並用藥，大大減少了不良反應的發生。常見不良反應包括：
(一)電解質紊亂（低鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂）：
是伴隨著利尿劑的利尿作用的常見副作用，在大劑量、長療程、應用襻利尿劑的情況下尤其容易發生，且低鉀和低鈉血症最常見。低鉀血症可以引起乏力、心律失常、腸蠕動紊亂（甚至腸麻痺）、洋地黃過量；低鈉血症引起倦怠、嗜睡、煩躁甚至昏迷；低鈣血症引起心律失常、肌肉痙攣、抽搐等；低鎂血症引起心律失常。臨床上通過下列方法避免或減少利尿劑引起的電解質紊亂。
1.補充電解質：為了避免電解質紊亂的發生，臨床上最常用的方法是適當補充。口服或靜脈補鉀是最常采用的方法。為避免口服補鉀藥物對胃的刺激，常采用緩釋鉀口服。根據利尿的程度決定補鉀的劑量，在補充過程中應注意復查電解質。在應用利尿劑時對其它的電解質並非常規補充，但在以下情況下必須予以補充：生化測定時發現存在低鈉、低鎂或低鈣血症；洋地黃過量時一般常規補鎂；出現身體某部位的肌肉抽搐考慮存在低鈣血症時。
以往認為小劑量的噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪12.5mg、或吲哒帕胺2.5mg不會引起低鉀血症，但實踐證明，在老年、進食不佳時，同時少量補鉀是明智的做法。
2.與保鉀利尿劑或血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）合用：小劑量的噻嗪類利尿劑（12.5～25mg）與保鉀利尿劑或ACEI合用時一般可以不要額外補鉀，但由於個體差異較大，故在用藥早期應注意復查血鉀。相反，大劑量利尿劑尤其是襻利尿劑與上述藥物合用時，應根據情況減少補鉀的劑量，並注意復查電解質。
（二）體位性低血壓或血壓下降：利尿劑引起血壓的變化常見於老年人、血容量不足、同時應用擴血管藥物或大劑量靜脈應用襻利尿劑的情況下。在心力衰竭患者應用利尿劑情況下加用ACEI時，為避免首劑低血壓的發生，需要從小劑量開始，必要時在停用利尿劑1～2天後加用ACEI。
（三）血尿酸升高、痛風：是大劑量長期應用利尿劑的不良反應。在心力衰竭患者比較常見。應定期測定血尿酸水平，必要時加用降尿酸藥物如別嘌呤醇。
（四）糖耐量減低：也是大劑量長期應用利尿劑的不良反應。應盡量減少用藥劑量以避免之，對於劑量不能降低的患者，應注意適當減輕體重、增加活動量。
（五）脂質代謝紊亂：為大劑量長期應用利尿劑的不良反應。表現為甘油三酯和膽固醇升高，必要時采用調脂藥物治療。
（六）氮質血症：常見於藥物引起循環血容量不足的情況下，如大劑量使用利尿劑、或與其它擴血管藥物合用時。在心力衰竭患者，與利尿劑有關的氮質血症比較常見，治療的方法包括適當減少利尿劑或ACEI的劑量，必要時適當擴容。
在現代高血壓治療中，利尿劑占有重要的地位。但在絕大多數情況下，均推薦采用小劑量的噻嗪類，主要是氫氯噻嗪6.25～25mg/d，在這種劑量下較少引起電解質紊亂，很少引起明顯的代謝異常。襻利尿劑僅用於高血壓伴腎功能不全的患者。
在心力衰竭治療中，利尿劑是緩解患者症狀的最有效藥物之一。隨著利尿劑作用的發揮，尿量的增加，應注意補充電解質，在靜脈用藥治療急性心力衰竭時尤其應注意。對於慢性心力衰竭，常與ACEI合用，對重度心力衰竭患者，目前還推薦使用小劑量的安體舒通，因此，應注意復查血鉀，根據情況適當補鉀。
二、腎上腺素能受體阻滯劑
通過對腎上腺素能受體的阻斷，抑制交感神經系統對機體的作用。包括β受體阻滯劑和α受體阻滯劑。作用於中樞神經系統或交感神經節的這類藥物如利血平、胍乙啶、可樂寧等由於其副作用較大目前臨床已經很少使用。
三、β受體阻滯劑
在國內用於臨床的主要有非選擇性的β受體阻滯劑如普萘洛爾、卡維地洛；和選擇性β受體阻滯劑如阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾。常見的不良反應包括：
1、體位性低血壓：β受體阻滯劑降低交感神經張力減少心輸出量、降低外周血管阻力；並抑制腎素血管緊張素系統具有良好的降血壓作用，為一線的降血壓藥物。因此，體位性低血壓也比較常見，尤其在老年患者、劑量比較大時，為避免其發生，應囑患者在體位變化時動作應緩慢，必要時減少用藥劑量。
2、支氣管痙攣：為藥物對β2受體阻滯作用所致。因此，一般來說禁用於患支氣管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者。而對於一些肺部疾病較輕，而同時具有β受體阻滯劑治療強烈適應症（如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死）時，可以考慮小劑量試用對β1受體選擇性較高的藥物如比索洛爾，用藥後應密切觀察患者症狀，如無不適，可以進行長期用藥
。必須提出的是，這種對β1受體的相對高選擇性是相對的，在使用劑量較大時，仍然可以表現出對β2受體的阻斷作用。
3、加重外周循環性疾病：為藥物對β2受體阻滯，導致外周血管收縮，在原來患有閉塞性外周血管病的患者，可以使肢端蒼白、疼痛、間歇性跛行症狀加重。因此對這類患者，也禁用或慎用（見2、支氣管痙攣）β受體阻滯劑。
4、心動過緩、傳導阻滯：為藥物對β1受體的阻斷，對心髒的負性頻率和負性傳導作用所致。對於β受體阻滯劑引起的心動過緩，以往整個醫界過於敏感。實際上近年來認為，β受體阻滯劑引起心動過緩是藥物發揮作用的表現形式，應根據心室率的下降來決定β受體阻滯劑的用藥劑量。用藥後患者在白天清醒安靜時心室率維持在50～60次/分是臨床上理想的治療目標。在患者心率較慢時，必要時可以進行Holter檢查，如果不存在RR長間歇（指大於2秒的長間歇）且心室率在7萬次/24小時以上，可以考慮繼續原劑量維持用藥；如果用藥後出現明顯的窦房阻滯或窦性停搏，應考慮停用或減量β受體阻滯劑。使用β受體阻滯劑後如出現II度或II度以上的房室傳導阻滯，應停用或減量β受體阻滯劑。
5、心力衰竭加重：β受體阻滯劑已經成為心力衰竭標准用藥。在國內外的治療指南中，明確提出，對所有沒有β受體阻滯劑應用禁忌症、心功能II、III級的心力衰竭患者，應常規使用β受體阻滯劑。但β受體阻滯劑具有潛在的加重心力衰竭症狀的作用，主要是由於藥物的負性肌力作用對心肌收縮力抑制，使心輸出量進一步下降，腎血流量下降導致水鈉潴留加重所致。主要表現在開始使用β受體阻滯劑後的1～2月之內，這是導致β受體阻滯劑在心力衰竭患者治療失敗的主要原因之一，也是人們對在心力衰竭使用β受體阻滯劑的主要擔憂所在。
為避免這一副作用的發生，在心力衰竭患者應用β受體阻滯劑時應特別注意以下幾點：（1）充分利尿，無明顯的液體潴留的證據，基本獲得患者的干體重；（2）病情相對穩定，已經停用靜脈用藥，並已經開始口服的ACEI、地高辛和利尿劑的治療，維持穩定劑量已經2周以上；（3）治療開始時應采用很低的起始劑量（如卡維地洛3.125mgq12h、美托洛爾6.25mgq12h、比索洛爾1.25mgqd），如果患者對小劑量藥物耐受良好，以後逐漸增量（通常每2周增加劑量一次）至目標劑量或最大耐受劑量，（4）需要注意可能發生的不良反應包括低血壓、液體潴留、心力衰竭惡化或心動過緩和心髒阻滯，並根據情況適當調整利尿劑或/和ACEI的劑量；（5）對症狀不穩定或需要住院治療的心功能IV級患者，不推薦使用β受體阻滯劑；（6）對急性左心衰患者，禁用β受體阻滯劑。
6、脂質代謝異常：一般來說與藥物對β2受體的阻滯作用有關。表現為血甘油三酯、膽固醇升高，HDL膽固醇降低。在大劑量長期用藥時可以發生。建議選用β1選擇性或β1高選擇性的β受體阻滯劑，可以減輕或減少藥物治療帶來的脂質代謝紊亂。必要時可以考慮選用調血脂藥物治療。
7、掩蓋低血糖症狀：由於藥物的對β1受體的阻斷作用使心率下降，引起可以掩蓋早期的低血糖症狀（心悸），這是β受體阻滯劑長期以來不用於糖尿病患者的主要原因。但今年來大量的臨床研究證實，β受體阻滯劑用於冠心病和心力衰竭患者可以顯著改善這些患者的預後，並且英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）也證實了在糖尿病患者應用β受體阻滯劑的安全性和有效性。β受體阻滯劑在糖尿病患者帶來的效益，遠遠大於這種副作用所引起的後果。因此，在有明確β受體阻滯劑治療適應證（如冠心病後、心力衰竭）的患者，應常規使用β受體阻滯劑。
8、抑郁：這是由於藥物對神經突觸內β受體的阻斷影響神經遞質的釋放或滅活所致。出現明顯的症狀時，應考慮停藥，也可以考慮換用水溶性β受體阻滯劑如阿替洛爾。
9、乏力、陽痿：大劑量長期使用可能發生。必要時停藥。對具有β受體阻滯劑治療強烈適應證的患者，可以考慮試用另一種β受體阻滯劑。
四、α受體阻滯劑：
主要用於治療高血壓。對心力衰竭和冠心病的療效沒有被證實。作用於中樞的α受體阻滯劑（如可樂寧）由於其副作用較明顯目前已經很少使用。主要作用於外周的α受體阻滯劑常用的有哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等。這類藥物主要的不良反應包括：
1、體位性低血壓：為這類藥物的主要不良反應，在首次給藥時、老年患者更容易發生。為避免首劑低血壓的發生，建議首次給藥放在睡覺前，並且首劑減半。烏拉地爾引起首劑低血壓的機會相對較少。在給藥過程中，應囑患者在體位變化時動作應慢，必要時減少給藥劑量或換用其它種類的降壓藥物。
2、心動過速：為藥物擴血管作用反射性激活交感神經系統所致，臨床上為減輕這種副作用的發生，常和β受體阻滯劑合用治療高血壓。
3、水鈉潴留：長期應用α受體阻滯劑可能引起這種不良反應，同時藥物的降血壓作用減弱。合用利尿劑可以減輕或避免其發生。
4、一般反應:包括頭暈、頭痛、乏力、口干、惡心、便秘、皮疹等，必要時停藥。
五、鈣離子拮抗劑
雙氫吡啶類的鈣拮抗劑目前在臨床上主要用於治療高血壓，常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。非雙氫吡啶類鈣拮抗劑主要用於心律失常（如維拉帕米）、和冠心病心絞痛（如硫氮卓酮）。這類藥物常見的不良反應包括：
1、體位性低血壓：並非很常見，主要在與其它降血壓藥物合用時發生，多發生於老年患者。囑患者用藥後變換體位時速度應慢可以減少這種不良反應的發生，必要時降低藥物劑量。
2、心動過速：為藥物擴血管反射性激活交感神經系統所致。必要時可以與β受體阻滯劑阻滯劑合用以減少其發生，但應該注意的是應避免將非雙氫吡啶類的鈣拮抗劑與β受體阻滯劑合用，以免加重或誘發對心髒的抑制作用。
3、頭痛、顏面潮紅、多尿：為藥物的擴血管作用所致，隨用藥時間的延長症狀可以減輕或消失，如症狀明顯或患者不能耐受，可以換用另一類的降血壓藥物。
4、便秘：為藥物影響腸道平滑肌鈣離子的轉運所致，為鈣拮抗劑比較常見的副作用，可以同時使用中藥緩瀉藥物以減輕症狀，必要時換用其它藥物。
5、胫前、踝部水腫：為鈣拮抗劑治療的常見副作用。臨床發現與利尿劑合用時可以減輕或消除水腫症狀。
6、心動過緩或傳導阻滯：多見於非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。常在與β受體阻滯劑合用、或存在基礎的窦房結、房室結功能障礙時發生，一旦出現應停藥或減少用藥劑量。對存在窦房結、房室結病變的患者，禁止使用非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。
7、抑制心肌收縮力：多見於非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。由於鈣拮抗劑用於治療心力衰竭的療效不肯定，故目前普遍認為對心力衰竭患者，不推薦使用任何鈣拮抗劑，除非患者存在難以控制的高血壓。
8、皮疹和過敏反應：發生率很低，出現後應停藥。
六、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）
目前廣泛用於高血壓、心肌梗死、心力衰竭治療的一類藥物，大量循證醫學的證據表明，ACEI用於這些患者可以顯著降低病死率、延長壽命、減少心腦血管事件的發生率，具有重要的臨床意義。ACEI已經成為急性心肌梗死和心力衰竭患者的標准治療。這類藥物包括卡托普利、依那普利、西拉普利、苯那普利、培垛普利、雷米普利等。這類藥物具有類似的療效和不良反應，常見的不良反應包括：
1、咳嗽：是最常見的不良反應，文獻報道其發生率為10～30%不等，與給藥的劑量無關，並隨著用藥時間的延長症狀也不呈緩解趨勢。症狀可以相當嚴重而影響患者的正常生活，部分患者因此不能耐受ACEI治療。為無痰干咳，夜間為重，常影響患者睡眠。發生機制不明，可能與藥物對激肽酶的抑制作用導致緩激肽在體內水平增高有關。臨床觀察發現，相當一部分在服用ACEI出現咳嗽症狀的患者，在減少用藥劑量並給予止咳藥物後，患者能繼續耐受治療，真正需要停藥的患者為數很少。
2、腎功能減退、蛋白尿：由於ACEI主要擴張腎小球出球小動脈，降低腎小球的濾過壓，可以使腎小球濾過率呈不同程度的降低，從而出現程度不等的血肌酐升高現象，在存在基礎腎功能不全或心力衰竭患者更易發生。為避免或減輕用藥後血肌酐升高，臨床上常采用小劑量起始，密切觀察用藥後的血肌酐變化，用藥後血肌酐升高超過基礎狀態的50%或絕對值超過2.5mg/dl，應考慮停藥。一般認為在血肌酐水平大於3mg/dl時應避免使用ACEI。值得特別提出的是，對存在高血壓腎損害或糖尿病腎病的患者，無論其治療前的血肌酐水平，一旦能夠順利加用ACEI，可以顯著延緩腎功能的進一步惡化。ACEI使用早期可以出現一過性蛋白尿，一般不影響治療，隨著用藥時間的延長，蛋白尿的排洩可以減少或消失。事實上，ACEI對存在高血壓腎損害或糖尿病腎病的患者，可以顯著減少尿微量白蛋白的排洩量。
3、高鉀血症：為用藥後抑制醛固酮的釋放所致。在合用保鉀利尿劑或口服補鉀時更容易發生。因此，在服用ACEI的患者，同時口服補鉀應非常慎重，並減少補鉀的劑量，密切觀察血鉀的變化，在調整ACEI劑量時尤其如此。目前對重度心力衰竭患者，推薦合並使用ACEI和小劑量安體舒通，故應密切注意血鉀變化，必要時減少ACEI劑量。
4、低血壓：首劑低血壓是這類藥物常見的不良反應，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者容易發生。首劑低血壓的發生與過敏反應、以及今後應用ACEI的療效無關。為避免首劑低血壓的發生，推薦采用小劑量起始（如卡托普利3.125～6.25mg），在同時使用利尿劑的患者，加用ACEI前暫停或減少利尿劑的應用。在某些心力衰竭患者，盡管血壓偏低，應設法小劑量加用ACEI，因為研究資料表明，一旦能夠使用ACEI，肯定可以使患者獲益。
5、肝功能異常、味覺和胃腸功能紊亂：可能出現一過性轉氨酶升高，一般不影響治療。少數患者用藥後出現腹瀉而不能堅持服藥，可以試用另一種ACEI或者停藥。
6、皮疹、血管神經性水腫：為藥物的過敏反應，一旦出現應立即停藥。罕見引起喉頭水腫窒息的報道。
七、血管緊張素II受體阻滯劑
通過對血管緊張素IIAT1受體的拮抗作用，阻斷血管緊張素II的大多數病理作用而發揮療效。目前臨床上認為這類藥物的療效並不能超過ACEI，推薦用於對ACEI不能耐受的患者。咳嗽的發生率低是這類藥物的最大特點，其它的不良反應發生情況和處理同ACEI。
八、調血脂藥
（一）他汀類調血脂藥：這類藥物具有相似的藥理作用，通過抑制HMGCoA還原酶減少膽固醇的合成，並代償性增加肝細胞表面低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）受體加速LDL的清除而發揮降膽固醇作用。此外，這類藥物還具有穩定內皮細胞功能、抗炎、抗血栓和穩定動脈粥樣硬化斑塊的調脂以外的作用。大量臨床研究（4S、LIPID、CARE、HPS、MIRACLE
、WOSCOPS、AFCAPS/TEXCAPS）證實了這類藥物用於冠心病一級預防和二級預防的療效，目前這類藥物已經成為冠心病患者的標准治療。
常見的不良反應包括：
1、轉氨酶升高：這類藥物主要通過肝髒的細胞色素P450酶系代謝，在存在基礎肝髒病變的患者（包括脂肪肝），用藥後常引起轉氨酶的輕度升高（低於正常值的2倍），一般不影響治療，對出現明顯升高的患者，應減少用藥劑量或停藥。轉氨酶的升高與用藥劑量的大小相關。
2、肌肉症狀、肌酶譜升高：為少見的副作用，但如不能及時停藥，有可能導致致命的橫紋肌溶解綜合症。發生機制尚不肯定，可能與藥物的代謝受抑，血藥濃度升高有關。很多他汀類藥物（辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀）通過CYP4503A4代謝，與其它通過此酶代謝的藥物或食物（如紅霉素、環孢A、吉非貝齊、西柚汁等）合用時，他汀類藥物的代謝受影響，均有引起肌酶譜升高、肌肉症狀甚至肌溶解的報道；這些藥物較大劑量單獨給藥時，也可引起肌肉症狀，也有導致肌肉溶解的報道。但其它不經過此酶代謝的他汀類藥物（如普伐他汀、氟伐他汀）也有引起這種不良反應的報道。為避免其發生，一般認為不應該將他汀類藥物與貝特類藥物合用。用藥早期應注意觀察肌酶譜和肌肉症狀，一旦出現，應追究其原因，並考慮停藥。
3、消化道症狀：少數患者用藥後出現惡心、納差、腹脹、便秘、消化不良等，與用藥劑量有關，減少劑量後症狀可以減輕或消失，必要時停藥。
（二）貝特類調血脂藥：主要通過增加脂蛋白脂酶的活性，加速VLDL的降解而降低血甘油三酯，對血膽固醇也有輕度的降低作用。目前臨床上主要用於以甘油三酯升高為主的脂質代謝異常。這類藥物主要的不良反應包括：
1、轉氨酶升高：為這類藥物常見的不良反應，多見於存在基礎肝髒病變的患者（包括脂肪肝）或用藥劑量較大時，輕度轉氨酶升高（低於正常值的2倍）一般不影響治療，對出現明顯升高的患者，應減少用藥劑量或停藥。轉氨酶的升高與用藥劑量的大小相關。不用與明顯肝功能不全的患者。
2、肌肉症狀、肌酶譜升高：多見於與他汀類藥物合用治療混合性高脂血症時，但單獨使用貝特類藥物也有引起肌肉症狀和肌溶解的病例。症狀的出現與用藥劑量有關，用藥早期應注意觀察肌酶譜和肌肉症狀，一旦出現，應追究其原因，並考慮停藥。
3、消化道症狀：少數患者用藥後出現惡心、嘔吐、納差、腹脹、燒心等，罕見引起膽石症。消化道症狀與用藥劑量有關，減少劑量後症狀可以減輕或消失，必要時停藥。
九、治療心力衰竭用藥：
（一）洋地黃類正性肌力藥物
目前臨床應用的口服制劑主要是地高辛，靜脈制劑主要是西地蘭。主要通過抑制心肌細胞膜上的鈉鉀ATP酶發揮作用。DIG研究發現地高辛用於治療非房顫的心力衰竭患者，不能提高患者的生存率，但可以減輕症狀，減少住院次數，改善生活質量。
洋地黃中毒是這類藥物治療心力衰竭的最主要不良反應。對地高辛來說，過量主要見於老年、腎功能不全、較大劑量給藥、與其它影響地高辛體內分布的藥物（如胺碘酮、維拉帕米等）合用、存在低鉀血症、低鎂血症或高鈣血症時。臨床上很重要的是預防地高辛中毒的發生，以下各項需要予以注意：
1、鑒於地高辛對心力衰竭病死率的影響，已經不作為心力衰竭治療的首選藥物，僅用於症狀性心力衰竭患者作為輔助治療。因此，目前多建議采用偏小劑量給藥，用於ACEI和利尿劑治療以後。即使在心房纖顫患者，由於β受體阻滯劑的廣泛應用，也推薦較小劑量使用地高辛，在心率控制不滿意時，加用β受體阻滯劑協助控制心率。為減少地高辛過量的發生，臨床上推薦采用的常規劑量為0.25mg每周5～6次，根據腎功能和合並用藥的情況，可以采用0.125mgqd、0.125mgqod或0.125mg每周2次給藥。
2、與胺碘酮、維拉帕米、硫氮卓酮、普羅帕酮合用時，因為這些藥物可以置換組織中的地高辛從而升高其藥物濃度，給藥劑量應減半。
3、應用利尿劑是應謹防低鉀血症，注意復查血電解質，在調整利尿劑或/和ACEI劑量是尤其應予以注意。
4、在應用洋地黃過程中，應禁止靜脈補鈣，盡量避免口服補鈣。對慢性腎病出現低鈣抽搐的患者，可以考慮小劑量口服補鈣，並將口服補鈣時間與服用洋地黃時間錯開（如早晨服用洋地黃，晚上服用口服鈣劑）。
5、在老年患者（70歲以上），均存在程度不等的腎功能減退，在長期使用地高辛時，應計算其肌酐清除率，根據肌酐清除率決定地高辛用量。
6、對已經出現地高辛過量的患者，應停用地高辛、補鉀、補鎂、使用地高辛抗體等，並根據心律失常情況采用對症治療。禁止采用利尿劑促進地高辛的排洩。
（二）硝普鈉
為直接血管擴張劑，通過擴張動靜脈降低心髒前後負荷而發揮抗心力衰竭作用，為治療急性左心功能不全的有效藥物。主要的副作用為低血壓和硫氰酸鹽中毒。
1、低血壓：為靜脈輸注硝普鈉最常見的副作用。低血壓的伴隨症狀常有惡心、嘔吐、出汗、心悸等。低血壓主要由於觀察不嚴密、或輸注速度不恆定所致。采用注射泵給藥，並在調整劑量階段密切觀察血壓變化，可以大大減少低血壓的發生。由於硝普鈉的半衰期很短，出現低血壓後如能及時發現，立即停止靜脈注射，症狀可以在3～5分鐘內迅速緩解，一般不會造成嚴重後果。收縮壓低於100mmHg時，應不用或慎用硝普鈉。
2、硫氰酸鹽中毒：硝普鈉所含的亞鐵離子與紅細胞內的巯基化合物迅速結合成氰化物，在血液中停留時間很段，在肝髒內迅速代謝成硫氰酸鹽，血漿硫氰酸鹽濃度大於10mg/L，為硝普鈉中毒的指標。硫氰酸鹽中毒的臨床表現為：多見於老人、腎功能不全或長期（超過3天）較大劑量給藥時，在這些情況下，臨床應注意觀察硫氰酸鹽中毒的症狀，並監測血硫氰酸鹽濃度。
（三）非洋地黃類正性肌力藥物
主要包括擬交感類藥物和雙吡啶類衍生物。在上個世紀70年代，曾經對這些藥物抱有很大希望，但以後的臨床試驗表明，長期口服這些藥物反而增加患者的病死率，主要與這些藥物對神經體液的激活作用有關，因此這些藥物的口服制劑已經被淘汰，只有靜脈制劑仍沿用於臨床，用於短期靜脈給藥治療難治性心力衰竭。
1.擬交感類藥物
目前在國內應用於臨床的主要是多巴胺和多巴酚丁胺。
（1）多巴胺：小劑量（1～3ug/kg/min）興奮多巴胺受體，使腎動脈、腸系膜動脈和冠狀動脈擴張，對腎動脈的擴張作用可以產生一定的利尿作用。中劑量（3～6ug/kg/min）給藥興奮β1受體為主，具有增強心肌收縮力作用，增加心輸出量。而大劑量（大於6ug/kg/min）則通過興奮外周的α受體使血管收縮，外周阻力增加，血壓升高，發揮維持動脈血壓的作用。常見的不良反應包括：
1)心動過速：為藥物對心髒β1受體的興奮作用所致。在小劑量和中劑量給藥時，多不引起心率的增加，較大劑量給藥時心率明顯增快。
2)室性心律失常：也是藥物對β1受體的興奮作用所致。室性心律失常的發生與個體對藥物的敏感性有關，在較大劑量給藥時更易出現，出現室性心律失常時可以考慮降低用藥劑量或加用利多卡因。
3)血壓升高、外周阻力增高：為較大劑量給藥，興奮外周α受體所致，不利於心力衰竭的治療，但在必須使用大劑量多巴胺維持血壓的情況下，可以在血液動力學的監測下同時給予小劑量硝普鈉以降低外周血管阻力，降低心髒的後負荷。
（2）多巴酚丁胺：為選擇性β1受體興奮劑，具有增強心肌收縮力、增加心輸出量的作用。對外周血管阻力沒有影響。具有與多巴胺相似的引起心動過速和室性心律失常的副作用，在較大劑量給藥時明顯。此外，隨著用藥時間的延長，多巴酚丁胺的藥理作用逐漸減弱，一般持續用藥不超過3天，最多不超過一周。
2.雙吡啶類衍生物
目前在國內應用於臨床的僅有氨力農和米力農。通過抑制心肌和血管平滑肌內的磷酸二脂酶，使組織中的cAMP水平升高，通過增加心肌細胞對鈣的攝取、增強血管平滑肌細胞鈉鉀ATP酶的活性而分別發揮其正性肌力作用和對外周血管的擴張作用。兩種藥物具有相同的藥理作用，而米力農的作用強度約為氨力農的10～15倍。兩種藥物具有類似的不良反應：
（1）肝酶升高：以氨力農長期口服為明顯。藥物主要通過肝髒代謝，對肝髒有一定的毒性，目前這兩種藥物的口服制劑已經淘汰，靜脈制劑應用時間短暫，如引起轉氨酶升高，停藥後能夠迅速恢復。伴隨轉氨酶升高，患者常出現惡心、納差、消化不良等消化道症狀。
（2）室律失常：靜脈給予負荷量時容易發生，在持續靜脈輸注過程中也可能出現，多見於米力農的給藥過程中，一般為一過性，表現為頻發室性早搏或短陣室性心動過速，停藥或降低給藥劑量後可以迅速消失，一般不引起嚴重後果。因此，在靜脈給予負荷量時應注意觀察，發現情況及時停藥。
（3）血壓下降：由於藥物對外周血管的擴張作用，靜脈使用過程中可以出現低血壓。也是主要發生在靜脈給予負荷量時，減量或停止輸注後血壓能夠迅速回升。一般不會造成嚴重後果。
（4）血小板減少和粒細胞缺乏：為氨力農長期口服給藥的副作用。靜脈短期給藥的情況下很少發生。
十、硝酸酯類藥物
通過擴張靜脈系統降低心髒前負荷和心肌耗氧量，並可以擴張冠狀動脈，目前臨床上廣泛用於冠心病心絞痛和心力衰竭的治療。靜脈給藥用於不穩定性心絞痛或嚴重心功能不全患者，長期口服主要用於慢性期的治療。目前應用於臨床的主要有硝酸甘油、二硝基山梨醇酯（消心痛、異舒吉）和單硝基山梨醇酯。這類藥物的常見不良反應包括：
1、低血壓：靜脈給藥時容易發生，硝酸甘油引起的低血壓多見，二硝基山梨醇酯靜脈給藥較少引起低血壓。小劑量起始，逐漸增量，密切觀察血壓變化可以大大減少低血壓的發生。在血容量不足或合並使用其它擴血管藥物或大劑量利尿劑時，口服給藥也可以引起體位性低血壓。此時應考慮減少利尿劑或擴血管藥物的劑量。
2、頭痛、潮紅：為硝酸酯類藥物使用的常見副作用，為藥物的擴血管作用所致，為藥物在體內發揮作用的表現。多發生在用藥的早期，堅持用藥症狀可以減輕並逐漸消失。減少給藥劑量直至症狀減輕（可以耐受）或消失，再逐漸增加至推薦劑量，有助於克服這種不良反應。
3、心動過速：為藥物擴張血管後引起反射性交感神經興奮所致，與β受體阻滯劑合用可以減輕心動過速的發生。
4、硝酸酯耐藥：硝酸酯類藥物長期應用出現的耐藥現象引起關注，確切的發生機理尚不確定。目前認為與硝酸酯在體內釋放NO過程中使體內巯基過度消耗有關。為避免耐藥性的發生，建議每天至少有6～8小時的無硝酸酯期，即長期靜脈注射時（超過3天）應每天停藥6～8小時，停藥期間可以使用其它的抗心絞痛藥物如硫氮卓酮。口服給藥時，應避免q8h（二硝基山梨醇酯）或q12h（單硝基山梨醇酯）的給藥方法，建議采用tid（二硝基山梨醇酯）或bid（單硝基山梨醇酯）的給藥方法，以保證每天有6～8小時血藥濃度低於有效治療濃度。
十一、抗血小板藥物
（一）阿司匹林：阻斷血栓素A2誘導的血小板聚集。臨床研究證實作為冠心病的一級預防和二級預防可以顯著改善患者的預後，因此，該藥目前已經成為這類患者的標准用藥。常見的不良反應包括：
1、過敏反應：皮疹。一旦在用藥過程中出現過敏性皮疹，應立即停藥。
2、上腹不適、惡心、納差：為藥物對胃的刺激所致，可以采用腸溶制劑、微粒化制劑或泡騰片以減少藥物對胃粘膜局部的刺激；也可以與食物同時服用以減輕症狀。
3、上消化道出血：多半發生在有慢性胃部病史的患者，也可見於無胃病史者。在目前推薦的用於冠心病一級預防和二級預防的劑量下，很少發生上消化道出血。一旦發生須立即停藥，必要時進行纖維胃鏡檢查，以明確出血的部位和病變的性質。對發生出血的患者，推薦使用局部的止血措施如口服凝血酶、胃粘膜保護劑、胃酸抑制劑，避免全身性使用促
凝藥物，以免誘發心腦血管事件的發生。
4、皮膚出血點：為藥物抗血小板作用所致。減少劑量或停藥後消失，在目前推薦的給藥劑量下，該不良反應的發生率較低。
5、對外科手術的影響：外科手術前，為保險起見，必須停用阿司匹林一周以上，否則容易出現手術創面的廣泛滲血；對必須盡早進行的手術，停藥後可以監測血小板功能，在血小板聚集率恢復到大於50%時，即可以進行手術；對急診手術，立即停用阿司匹林，並可以輸注新鮮血小板，新輸入的血小板可以發揮正常的功能。
（二）抵克利得：抑制ADP誘導的血小板聚集，與阿司匹林作用的環節不同，聯合使用具有協同效應。常見的不良反應有：
1.肝酶升高：藥物經肝髒代謝，用藥後可以使轉氨酶升高，輕度升高（低於正常值上限的2倍）不影響用藥，明顯升高者需停藥並予以保肝藥物。
2.粒細胞缺乏和/或血小板降低：為比較嚴重的不良反應。輕度的粒細胞缺乏和/或血小板降低只需要停藥觀察；嚴重病例粒細胞絕對值可以降低至500/mm3以下，而需要接受對症的藥物治療（如IVIG）。
3.皮疹：過敏反應，一旦發生需要停藥。
4.出血傾向：也可以出現皮膚、消化道、泌尿道出血，可以降低給藥劑量以減輕症狀，必要時停藥。
5.對外科手術的影響：見阿司匹林。
（三）氯匹格雷：作用機理同抵克利得，但不良反應的發生率（對肝酶以及對粒細胞和血小板數量的影響）明顯低於抵克利得，在西方國家，臨床上已經基本取代了抵克利得。
十二、抗凝藥物
（一）雙香豆素類：華法令、新抗凝等。為口服抗凝藥物，用於心房顫動、機械瓣術後、以及易栓症患者的長期抗凝。主要的不良反應是與抗凝有關的出血。輕度僅表現為皮膚穿刺部位的淤斑、皮膚紫癜、牙龈出血、血尿，中度表現為消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，出現血色素的明顯下降；嚴重者可能發生心包積血、顱內出血而危及生命。臨床上用INR來判斷抗凝的程度，國外推薦的抗凝程度為INR維持在2.5～3.5；國內開展的針對國人的臨床觀察目前正在進行之中，因此目前也沒有統一的標准。但一般認為，對心房顫動的抗凝，
建議將INR維持在1.8～2.5，而對心髒瓣膜置換術後的抗凝，應將INR維持在2～3之間。
另一個在臨床上難以控制的因素是雙香豆素類藥物與其它藥物和食物的相互作用。雙香豆素類藥物與血漿蛋白有很強的結合力，當存在其它與血漿蛋白有比較高的結合率的藥物時，可以置換出與血漿蛋白結合的雙香豆素類藥物，藥效增強，出血的危險性增加。經常與這類藥物發生相互作用的藥物有：非激素類解熱鎮痛藥、他汀類調血脂藥、貝特類調血脂藥、水合氯醛等；另外，雙香豆素類藥物與肝藥酶抑制劑如氯霉素、別嘌呤醇合用時，其代謝受抑制，藥效增強；與阿司匹林合用是藥效增強，易於發生出血並發症。
因此，對服用口服抗凝藥物的患者，除了注意定期監測（劑量調整階段每1～2天測定一次，維持階段每2～4周測定一次）血INR值以外，還要注意盡量避免對原有的合並用藥進行改動，並且在每一次必須的改動時監測INR值，尤其在使用上述的幾類藥物時，應特別注意調整雙香豆素類藥物的使用劑量。對口服抗凝藥物過量時，可以采用維生素K肌肉注射進行對抗，根據INR超過治療范圍的程度，通常采用的劑量是5～10mg肌肉注射，並注意觀察注射維生素K以後INR值的變化。
（二）普通肝素：皮下或靜脈注射，用於短時的抗凝，由於皮下注射普通肝素的療效不明確，臨床上不推薦使用。靜脈肝素主要用於心導管過程中、急性冠脈綜合症、AMI溶栓後、急性肺梗塞、以及用於長期口服抗凝患者的圍手術期。普通肝素治療過程中采用ACT或APTT監測其抗凝程度，調整肝素給藥劑量，將ACT或APTT維持在與正常值比較延長1.5～2.0倍的范圍內。
主要的不良反應是出血，對輕度出血，僅需要延長給藥間期或減慢輸注速度即可；對重度出血，需立即停用肝素，並給予魚精蛋白進行對抗，通常按魚精蛋白1～1.5mg中和肝素1mg計算。
（三）低分子肝素：包括達肝素、依諾肝素和那曲肝素等，均通過皮下注射給藥，給藥方便。目前已經廣泛應用於臨床如急性冠脈綜合症、AMI溶栓過程中、深靜脈血栓、以及心導管手術中的抗凝治療。用藥過程中，可以用血液中抗Xa活性來評估抗凝的程度，臨床上測定抗Xa活性比較復雜，難以廣泛開展。采用相應藥廠所推薦的給藥劑量，治療過程中可以不監測任何指標，而血漿的抗Xa活性即可維持在治療范圍以內。
采用藥廠推薦的給藥劑量，低分子肝素治療的安全性較大，臨床上很少出現嚴重的出血並發症。如果發生嚴重出血，也可以采用魚精蛋白進行對抗，所采用的劑量同普通肝素。
十三、溶栓藥物
通過激活纖溶酶原形成纖溶酶，溶解纖維蛋白，使血栓溶解，因血栓形成而被阻塞的血管獲得血流的再灌注，國內臨床上常用的藥物有尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）。這類藥物不良反應包括：
1、出血：是最主要的不良反應，分為輕度、中度和重度。輕度出血僅表現為皮膚穿刺部位的淤斑、皮膚紫癜、牙龈出血、血尿，血色素沒有明顯變化，不需要進行輸血；中度表現為消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，出現血色素的明顯下降，需要進行輸血治療；重度出血可能表現心包積血、顱內出血而危及生命。對發生出血的患者，應立即停止輸注溶栓藥物，最有效的治療方法是靜脈輸注新鮮血漿或纖維蛋白原。對高齡老人及血壓控制不滿意的高血壓患者，腦出血的發生率較高。值得注意的是t-PA易於誘發腦出血。
2、過敏反應：皮疹、寒戰、發熱。多見於鏈激酶輸注過程中，發生後可以靜脈使用糖皮質激素以緩解症狀。
3、再灌注心律失常：為溶栓後血管再通時血液再灌注對心肌的損傷所致。可以表現為各種類型的心律失常，最典型的為室性非陣發性心動過速，也可以表現為原有房室傳導阻滯的消失。多數再灌注心律失常呈良性過程，不需要進行臨床特殊處理，而表現為持續性快速室性心律失常或室顫時，可以考慮采用同步或非同步直流電復律。
