經皮冠狀動脈介入(PCI)術後患者發生消化道大出血無疑是心內科醫生臨床工作中遇到的比較頭痛的問題,一邊是支架內血栓形成的風險,一邊是消化道出血造成的危害,如何權衡利弊?
四大原則請牢記
接受PCI治療的冠心病患者無論在圍手術期還是術後長期,血栓形成風險均明顯增高。血小板激活是PCI術後相關血栓形成過程中最關鍵的因素之一,因此,包括阿司匹林和氯吡格雷在內的充分抗血小板治療是PCI順利完成的保證。當PCI術後患者發生消化道大出血時,不要慌張,聯合消化科醫生,多學科合作共同商討,平衡獲益與風險以決定是否停用抗血小板藥物;大劑量靜脈應用質子泵抑制劑(PPI);嚴格掌握輸血指征,必要時給予輸血或在內窺鏡下進行止血;急性、嚴重出血的患者需要暫時停用抗血小板藥物。
五項細則讓處理水平進一步“升級”
輸血:
患者發生急性出血時應當首先補充晶體液,對血流動力學穩定,血細胞比容>25%或Hb>80g/L的患者可暫時不輸血。經過積極治療後症狀嚴重出血仍然不能控制的患者可輸注血小板。
PPI:
行胃鏡檢查前患者可以口服負荷量的PPI,然後繼以靜脈輸注,根據消化道出血的量和位置,選擇繼續靜脈輸注或口服PPI。
內窺鏡檢查和治療:
早期(24小時之內)的內窺鏡檢查和治療可以降低出血、輸血和外科手術的風險。若患者出現進行性心肌缺血或心衰有關的低血氧飽和度,則不能耐受內窺鏡檢查。
中斷抗血小板藥物治療:
當患者發生嚴重出血時,阿司匹林和氯吡格雷可以安全停用直到出血情況穩定,在此期間可以依據內窺鏡檢查結果評估患者持續出血的風險。但某些患者停用抗血小板藥物會增加血栓事件的風險,尤其對於急性冠脈綜合征(ACS)、置入裸金屬支架1個月內、藥物塗層支架6個月以內的患者,建議盡量避免完全停用抗血小板藥物。阿司匹林導致的消化道出血在經過PPI和(或)內窺鏡下止血後,在嚴密監測下至少觀察24小時,如消化道出血無復發,可重新開始抗血小板治療,但必需與PPI聯合用藥。
外科手術:
當藥物和內窺鏡治療仍然無法控制消化道出血時,應當考慮手術治療。
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