用藥方向主次不清
有證據的病用無證據的藥(“真病”給“假藥”)
病例摘要：患者男性，45歲，陣發性、勞力性胸痛半年，每次快走時出現，疼痛位於胸骨後、手掌大小，有時胸痛時伴有咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油後3~4分鐘可緩解。高血壓病史10余年，最高180/120毫米汞柱,否認糖尿病等病史。吸煙20年，每日20支。
體檢：血壓160/108毫米汞柱、心率92次/分。心電圖大致正常。平板運動試驗陽性(+)：運動至Bruce2級時，V1～V4導聯ST段水平型下降0.1～0.3毫伏。腰圍90厘米，體重指數(BMI)26.0千克/米2，空腹血糖6.4毫摩爾/升，餐後兩小時血糖11.6毫摩爾/升，糖化血紅蛋白(HbA1c)7.2%;低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)3.4毫摩爾/升，甘油三酯(TG)2.8毫摩爾/升，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.91毫摩爾/升。
診斷：冠心病，勞力性心絞痛;高血壓3級，極高危患者;血脂異常，代謝綜合征(腹型肥胖、尿酸增高、高血壓、高血糖、混合型高血脂)。
正在使用的治療：阿司匹林50毫克，每日一次，心痛定10毫克，每日三次,復方降壓片兩片，每天兩次,氨酰心安6.25毫克，每日一次。還服用XX降脂丸，XX冠心丸，XX溶栓膠囊等，並間斷性“打活血通淤液體”，有時服幾付湯藥。同時，佩戴XX護心卡，XX貼膜，等等。
本院調整治療：阿司匹林100毫克，每日一次;阿托伐他汀20毫克，每晚一次;美托洛爾25毫克，每日三次;替米沙坦80毫克，每日一次;雙氫克尿噻12.5毫克，每日一次;硝苯地平緩釋片10毫克，每日兩次;消心痛15毫克，每日三次。配合改善生活方式。
1周後，患者血壓120/82毫米汞柱，心率60次/分，空腹血糖5.6毫摩爾/升，餐後兩小時血糖10.0毫摩爾/升。4周後，患者心絞痛症狀明顯減少且病情較平穩，復查平板運動試驗，雖仍呈陽性，但在Bruce3級達到終點，V1～V4的ST水平壓低0.1毫伏,可見前壁缺血的程度減輕，並且引發缺血的阈值提高。血脂：LDL-C2.6毫摩爾/升,TG1.7毫摩爾/升,HDL-C1.03毫摩爾/升。BMI25.0千克/米2，腰圍88厘米。
冠狀動脈造影檢查發現:左前降支(LAD)中段60%左右的狹窄，未放置支架，繼續采用“ABCDE”方案進行二級預防藥物治療。
病例分析與點評
該患者為典型的冠心病勞力性心絞痛的患者，從臨床症狀便可確立初步診斷。應該不折不扣地給予臨床指南所推薦的用藥(“ABCDE”方案)。沒有禁忌症，為何不用有證據的主要藥物?只有在用足了該用的主藥的基礎上，才可考慮使用其他輔助藥物。但因本例患者在調藥後所使用的有證據的藥物已經不少了，故將那些無可靠證據的藥物或器械統統停掉!
因該患者為高危患者，故用他汀類藥物強化調脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL-C，又可明顯降低TG。
同時合並的代謝綜合征，主要防治措施在於加強生活方式改善，使血糖達標。
替米沙坦、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，既降血壓又降心率至達標水平，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了療效協同，副作用相互抵消。
用藥不但要強調其選藥的准確性，還應提高治療效率，即一藥多效，如替米沙坦同時降壓、降血糖、改善胰島素抵抗，改善左心室重構以及減少新發糖尿病的危險，硝苯地平緩釋片及比索洛爾，既抗心絞痛又降血壓，而且均有改善冠心病的長期預後的可靠證據。
一般情況下，穩定性心絞痛的穩定性病變，尤其狹窄程度不太嚴重時。
若心絞痛變為不穩定時，或者突發心肌梗死時，應該在強化藥物治療的同時，選擇合適的急診或擇期的心肌血運重建療法，包括PCI或冠脈搭橋術。
值得強調，優秀的心血管病醫生，既要堅定不移地堅持循證醫學的大方向，使用有肯定證據的指南所推薦的藥物，又要細致謹慎地注意每一病人的個性化原則，這樣才能把握方向、分清主次、規范決策、合理用藥。“真病”給“真藥”、“假病”給“假藥”!
